| Beauty Science IWAI ファックス注文シート |
| このたびは、当社ホームページをご利用いただきありがとうございます。 ファックスでご注文の方は、[お名前・住所・連絡先とご注文商品の各項目]をご記入の上、ページ下部記載のファックス番号までお送りください。 |
| お名前 | フリガナ： | |
| 住所 |
〒 | |
| 連絡先 | ＴＥＬ - - ※日中ご連絡可能な電話番号をお書き下さい。 |
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| eメール ＠ ※メールでの連絡希望者の方のみご記入下さい。※携帯電話メールアドレスはご遠慮下さい。 |
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| お届け先 | 〒 ※ご自宅以外へのお届けの場合のみご記入下さい。 |
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| ※商品は全て税別となっておりますのでご注意ください。 ※ご購入金額の合計が税込2千円未満の方は、料金が別途540円(税込)かかります。（沖縄・北海道地域は別途料金1080円(税込)） |
| 商品名 | 単価（税込） | 個数 |
| 薬用メディソープ | 2,200円 | 個 |
| 薬用メディシャンプー | 2,200円 | 個 |
| 薬用メディローション | 2,200円 | 個 |
| 薬用メディコンディショナー | 2,200円 | 個 |
| 薬用メディクリーム | 1,650円 | 個 |
| 薬用バランスアップウォッシュ | 2,200円 | 個 |
| 薬用バランスアップクレンジング | 2,200円 | 個 |
| 薬用バランスアップウォーター | 3,132円 | 個 |
| 薬用バランスアップエッセンス | 5,280円 | 個 |
| 薬用バランスアップトライアル | 1,650円 | 個 |
| 薬用メディカルケアシリーズパウチセット | 429円 | 個 |
| エンジェル リフティー エッセンスクリームEX | 11,000円 | 個 |
| 薬用プレストパウダー | 3,300円 | ナチュラルオークル 個 |
| アシュケアプレストパウダーケース | 1,320円 | 個 |
| UVリキッドクリアベール | 3,300円 | ナチュラルアイボリー 個 |
| クリアグリーンベース 個 | ||
| クロレラ | 1,814円 | 個 |
| スピルリナ | 2,916円 | 個 |
| 合計金額（税込） | 円 | |
| ●備考（配達希望日時、ご意見、ご感想等をお書きください） | ||||
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| 岩井商事株式会社 スキンケア事業部宛 ＦＡＸ ０７８-２３１-１８６１ |